Por Carlos J. Pernett | Instructor, Investigador & Consultor

ADVERTENCIA:

Cuando este artículo se escribió originalmente, las investigaciones y juicios asociados a este caso no se habían terminado, es decir, no habían salido a la luz pública los resultados finales. Sin embargo, las lecciones aquí mostradas son independientes de estos resultados.

El 22 de Febrero de 2012, en Buenos Aires (Argentina), un tren transportando un estimado de 1,200 pasajeros no se detuvo al llegar al final de la línea en la Estación Once y chocó con una barrera dejando un saldo estimado de 51 muertos y 703 heridos. A continuación usaremos este caso para ver qué enfoque es más conveniente: Seguridad Basada en las Personas o Seguridad Basada en los Procesos.

La barrera de contención no funcionó

De acuerdo con las investigaciones, los 51 muertos y 703 heridos se presentaron como consecuencia del fuerte choque del tren contra una barrera al final de la línea. Este choque se dio porque el tren no se detuvo antes de llegar al final de la línea, y fue tan fuerte porque la barrera de contención que estaba instalada al final de la línea no amortiguó el golpe; luego varios expertos encontraron que el sistema hidráulico de la barrera no funcionaba (al parecer por mantenimiento insuficiente) y la barrera en vez de amortiguar el impacto actuó como una pared.

Por qué el tren no se detuvo

Definitivamente hay que entender por qué el sistema hidráulico de la barrera de contención no funcionaba para tomar medidas en todas las estaciones que usan el mismo sistema de amortiguación; sin embargo, en esta publicación queremos profundizar en por qué el tren no se detuvo pues queremos ilustrar lo que implicaría usar el enfoque de Seguridad Basada en las Personas (el conductor) o la Seguridad Basada en los Procesos (el frenado).

Cuando ocurrió el desastre se identificaron 2 posibles causas de que el tren no se detuviera:

  • El conductor no frenó a tiempo, O
  • El sistema de frenado no funcionó.

Sobre el conductor

Inicialmente un líder del sindicato dijo que el tren había estado trabajando bien y que no había tenido problemas con los frenos en las estaciones anteriores. Algunos pasajeros afirmaron lo mismo. El conductor, Marcos Antonio Córdoba, de 28 años de edad fue tomado en custodia pero posteriormente fue liberado por el juez de la investigación después de declarar bajo juramento “Yo traté de frenar dos veces, pero el mecanismo falló.” También afirmó que activó el freno de mano, pero que también falló.

Una fuente judicial afirmó que Córdoba le dijo a los investigadores que “en cada estación él advirtió al despachador por radio que tenía problemas con los frenos y que se le decía que siguiera andando.”

Sobre el sistema de frenado

Pese a una serie de irregularidades severas, los resultados de un peritaje oficial determinaron que no hubo problemas en los sistemas de freno del tren, aunque faltaba un sistema de seguridad que permite detener la formación desde la cabina. Lo más llamativo tal vez resulte la conclusión del fiscal, según la cual los conductores debían frenar “a ojo”.

Según consta en la causa, los expertos dijeron que funcionó el freno y el compresor recuperó el aire “adecuadamente”, pero el juez ordenó ampliar este peritaje en 14 puntos, uno de los cuales busca saber si el compresor recuperó los niveles de presión neumática suficientemente rápido, como para que el conductor pudiera accionar repetidamente la palanca de freno. La Justicia quiere saber si el conductor pudo haber aplicado el freno tardíamente.

El sistema que faltaba se denomina freno del guarda y es un mecanismo por el cual se acciona una vara para detener la marcha. Estaba el de la cabina trasera, pero faltaba la varilla en la cabina del conductor. Se comprobó, además, que el tren no tiene velocímetro. “Se frena a ojo”, le manifestaron especialistas al fiscal.

Seguridad Basada en las Personas

Por un lado, es posible que el conductor no haya frenado a tiempo, ya sea porque se distrajo, calculó mal (sobre todo si “se frena a ojo”), se durmió por un instante, e incluso pudo haber dejado de frenar a propósito (en cuyo caso sería terrorismo).

De acuerdo con esto, al aplicar la Seguridad Basada en las Personas sería necesario tomar medidas para asegurar que los conductores no se distraigan, calculen bien, no se duerman, y de alguna forma asegurarse de que no sean terroristas. Al enfocarnos en las Personas, haremos todo lo posible para evitar que cometan un error accidental o intencional.

Seguridad Basada en los Procesos

Sin embargo, también es posible que nada de esto hubiera sucedido. Es decir, el conductor estaba atento, calculó bien, no se durmió y quería frenar, PERO ni el sistema de frenado ni el sistema de amortiguación funcionaron apropiadamente. En este caso, de todas maneras se habría presentado el fuerte choque del tren, y habernos enfocado en el conductor no habría sido suficiente.

Es decir, por más que nos hubiéramos esforzado en garantizar el comportamiento apropiado de las personas (en este caso, el conductor), no habríamos logrado evitar el desastre porque el proceso aún tenía puntos de falla (tanto en el frenado como en la contención).

Sin embargo, imagínese ahora que el conductor (la persona) hizo todo lo que debía hacer, que el sistema hidráulico de la barrera de contención estaba fuera de servicio y que el sistema de frenado funcionara (aunque no fuera perfectamente), PERO que el conductor no tuviera que iniciar su proceso de frenado en el punto en que lo hizo sino unos metros más atrás, la velocidad con que se hubiera impactado la barrera habría sido menor (y por tanto el número de muertos y heridos) con solo cambiar el proceso de frenado (no al conductor ni los sistemas de frenado y amortiguación).

Ahora, supongamos que no quiere comenzar a frenar con más anticipación (o en caso de que incluso frenando con anticipación el sistema de frenado no funcionara), podría instalar un sistema de frenado de emergencia (que no dependa ni del conductor ni del sistema de frenado en el tren) que reduzca la velocidad del tren si no se detiene a cierta distancia de la barrera O incluso podría hacer que la barrera de contención estuviera unos metros más adelante del punto de detención (para que en caso de no frenar la fricción natural disminuyera la velocidad antes de chocar contra la barrera).

¿Seguridad Basada en las Personas o en los Procesos?

Como se ve en el ejercicio anterior, es muy importante hacer todos los esfuerzos posibles para que la Seguridad no se vea afectada por las Personas que ejecutan los procesos y así prevenir que cometan errores accidentales o intencionales. Sin embargo, incluso cuando las Personas ejercen sus funciones como deberían, aún así existen factores asociados al proceso que pueden afectar la Seguridad.

Por este motivo, en vez de tener que escoger entre la Seguridad Basada en las Personas y la Seguridad Basada en los Procesos, por qué mejor no sacar provecho de lo mejor de estos dos mundos:

  • Usar el enfoque de Seguridad Basada en las Personas para asegurar que quienes ejecutan los procesos lo hagan de forma correcta (personas más confiables) y
  • Usar el Enfoque de Seguridad Basada en los Procesos para asegurar que los procesos no tengan fallas intrínsecas que puedan afectar la Seguridad (procesos más confiables).

¿Y Usted qué opina?

Qué prefiere, ¿Seguridad Basada en las Personas o Seguridad Basada en los Problemas?

Déjenos saber su opinión en los comentarios y comparta con sus amigos para ver qué piensan ellos al respecto.

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