Descripción del evento

El viernes 30 de Marzo de 2018, aproximadamente a las 2:35 pm, durante el recibo de soda cáustica en la zona de materias primas, la válvula de entrada al tanque presentó fuga dándose origen a un derrame no contenido de soda cáustica.

Debido a que el empleado encargado de recibir la soda cáustica se encontraba cerca del punto de fuga, sufrió quemaduras en diferentes partes de su cuerpo.

El proceso fue detenido durante 12 horas, tanto para atender la emergencia como para reparar la válvula que presentó la fuga.

Los directivos de la compañía solicitaron de inmediato una investigación de lo sucedido. Si se le asignara como responsable de la investigación, escoja abajo la respuesta a la pregunta: ¿Qué es el problema?

  • Fuga en la válvula
  • Derrame no contenido de soda cáustica
  • Empleado quemado con soda cáustica
  • Detención del proceso durante 12 horas
  • Reparación de la válvula
  • Daño de la válvula

Esta pregunta fue realizada a diferentes personas, de diferentes industrias, usando el siguiente formulario de Google: http://bit.ly/trivia-fuga-soda-caustica

Resultados de la Trivia

Como puede verse a continuación, las respuestas a la pregunta ‘¿Qué es el problema?’ en el evento descrito están divididas.

Para algunos el problema es el Daño de la válvula, para otros la Fuga en la válvula, para otros el Empleado quemado con soda cáustica, para otros el Derrame no contenido de soda cáustica y para otros la Detención del proceso por 12 horas.

Análisis de los Resultados

La aparente mala noticia es que, si todos los que votaron hicieran parte del equipo de investigación de este problema, al menos al iniciar la sesión no estarían de acuerdo en qué es el problema, cada uno tendría su versión –y si no están de acuerdo en qué es el problema, ¿cómo se van a poner de acuerdo en cómo prevenirlo?

La buena noticia es que es muy común que esto suceda (las diferencias de opinión, no la fuga de soda cáustica), y al entender bien por qué se generan opiniones tan variadas Usted no sólo podrá evitar discusiones innecesarias entre los miembros del equipo, sino usar dichas diferencias a favor de la investigación.

Qué es el problema – una pregunta problemática

Una de las razones para que existan respuestas tan distintas ante la misma pregunta, es la forma en que las personas interpretan la pregunta.

  • Algunas personas entienden la pregunta como “¿Cuál es el problema (o cuál es el caso) que vamos a analizar?” y responden pensando en el nombre del caso que están analizando.
  • Otras entienden la pregunta cómo “¿Qué es lo que está mal?” (porque un problema es algo malo).
  • Y otras entienden la pregunta como “¿Cuáles son las causas de que esto ocurriera?” (porque un problema es algo malo, y esas causas serían malas también).

Nótese que aunque estas interpretaciones sean diferentes, todas son válidas pues la pregunta en sí da espacio para dichas interpretaciones. Por eso, en vez de ponerse a discutir sobre quién tiene la razón, piense en que todos de alguna forma tienen la razón y lo que necesitamos es encontrar la forma de unir todos esos puntos de vista.

Pero antes veamos otra de las razones para que las respuestas sean diferentes.

Puntos de vista diferentes, un mismo problema

Otra de las razones para que ante un mismo problema las respuestas sean distintas ante la pregunta ‘¿Qué es el problema?’ es que cada persona ve el problema desde un punto de vista diferente.

Por ejemplo, para alguien que trabaje en Seguridad es muy probable que el problema sea el Empleado quemado, para alguien de Medio Ambiente el problema será el Derrame no contenido, para alguien de Producción el problema será la Detención del proceso durante 12 horas y para alguien de Mantenimiento el problema será el Daño de la válvula.

Eso de por sí no está mal. Lo malo es que muchas compañías usan metodologías de Análisis Causa Raíz que escogen uno solo de estos problemas (el que los miembros consideren como el más grave — y ya vimos que esto depende de a quién le pregunten) y buscan las causas de dicho problema (ignorando los demás puntos de vista).

Y si aplicamos Análisis Causa Raíz a sólo uno de esos puntos de vista por separado (como si fueran problemas independientes), no vamos a detectar todas las deficiencias que hay en nuestros procesos y que han salido a la vista como consecuencia del evento ocurrido.

Fuga de la válvula (y Daño de la válvula)

Por ejemplo, si nos enfocamos en analizar solamente la Fuga de la válvula (que como se muestra abajo incluye el Daño de la válvula), tendríamos un análisis como el siguiente (lo de Fractura de empaque y Corrosión de empaque lo añadimos sólo para ilustrar algunas posibles causas):

Derrame no contenido

Por otro lado, si nos enfocamos sólo en analizar el Derrame no contenido tendríamos un análisis como el siguiente:

Nótese que al analizar el Derrame no contenido necesariamente tendríamos que analizar la Fuga en la válvula y, por tanto, el Daño de la válvula.

Sin embargo, si sólo analizamos la Fuga de la válvula, no se incluiría en el análisis el hecho de que No existen elementos de contención –que es una de las causas de que el derrame haya sido no contenido.

Empleado quemado

Por otro lado, si nos enfocamos sólo en analizar el Empleado quemado tendríamos un análisis como el siguiente:

Nótese que al analizar el Empleado quemado necesariamente tendríamos que analizar el Derrame no contenido, la Fuga en la válvula y, por tanto, el Daño de la válvula.

Sin embargo, si sólo analizamos el Derrame no contenido (o sólo la Fuga de la válvula, o sólo el Daño de la válvula) no se incluiría en el análisis el hecho de que El empleado estaba en la dirección de la fuga La ropa permitió el contacto de la soda con la piel –que son causas independientes de que el derrame terminara quemando al empleado, pues si todo eso no ocurre, sólo habríamos tenido un derrame no contenido y no habría un empleado quemado.

Detención del proceso

Por último, pero no menos importante, si nos enfocamos sólo en analizar la Detención del proceso tendríamos un análisis como el siguiente:

Nótese que al analizar la Detención del proceso necesariamente tendríamos que analizar la Fuga en la válvula y, por tanto, el Daño de la válvula.

Sin embargo, si sólo analizamos la Detención del proceso no se incluiría ninguna de las causas independientes del Derrame no contenido ni del Empleado quemado, pues este tema sería un punto ciego en la investigación — ni siquiera se tocaría.

El punto de vista de su compañía

De acuerdo con esto, ¿entonces cual es la mejor opción? En realidad no tiene que escoger una opción, pues existe una forma de incluir todos estos aspectos en un solo análisis e identificar todas las deficiencias que este evento le ha mostrado a su compañía. De hecho, si le preguntara al CEO de la compañía ‘¿Qué es el problema?’ seguramente le va a responder: TODO.

Y eso es precisamente de lo que hablamos. Al empezar su Análisis Causa Raíz por cada uno de los Impactos a las Metas de su compañía, identificará las causas de cada impacto, incluyendo las causas comunes entre impactos y las causas independientes de cada impacto.

Para ilustrar esta idea, a continuación aparece un ejemplo de cómo luciría un Mapa de Causas que incluya todos esos impactos (o problemas) el cual puede descargar aquí (o haciendo clic en la imagen abajo).

¿Y Usted qué opina?

Déjenos saber su opinión en los comentarios y comparta con sus amigos para ver qué piensan ellos al respecto.

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