Advertencia: 

El siguiente análisis fue creado con el fin de ilustrar la aplicación de Cause Mapping® a partir del artículo “Confirman que el derrame de vino se produjo en una bodega de Luján” publicado por MDZ Diario de Mendoza. La versión oficial sólo podrá ser creada con información suministrada directamente por el personal autorizado de Bodega Doña Paula.

Según el artículo publicado por MDZ Diario de Mendoza el 30 de Marzo de 2018: “En los últimos días se viralizó un video en el que se muestra cómo una bodega pierde miles de litros de vino tras el error de un operario. Una versión indicó que el hecho había ocurrido en bodega Rutini, pero este viernes se supo que el incidente tuvo lugar en una bodega de Luján: Doña Paula.”

Comunicado de Doña Paula

De acuerdo con el mismo artículo, Doña Paula emitió el siguiente comunicado oficial (negritas añadidas por nosotros):

“Doña Paula comunica que el día 23 de Febrero de 2018 se produjo un derrame en su bodega de Ugarteche, Luján de Cuyo. Esto sucedió debido a una rotura por falla de material de una tuerca que sujetaba la puerta inferior de un tanque. El incidente no se debió a un error de los operarios gracias a quienes con su esfuerzo lograron recuperar con bombas una cuarta parte del vino que se encontraba en el tanque de 40.000 litros de capacidad. La bodega Doña Paula, que elabora anualmente 7 millones de litros, informó debidamente este desafortunado hecho a las autoridades del INV.”

Aunque el comunicado es corto, podemos extraer cierta información útil para el análisis:

  • Cuándo — 23 de febrero de 2018 (no se indica la hora)
  • Dónde — bodega de Ugarteche, Luján de Cuyo (Mendoza, Argentina)
  • Causa sugerida — rotura por falla de material de una tuerca que sujetaba la puerta inferior de un tanque (evidencia?)
  • Causa descartada — error de los operarios (evidencia?)
  • Impacto a Producción — 3/4 del vino que se encontraba en el tanque (porque se recuperó una cuarta parte) de 40.000 litros de capacidad (no se indica el nivel del tanque al iniciar el derrame, pero si estuviera lleno serían ~30.000 litros)

Mapa de Causas Básico

A partir de esta información podemos construir un Mapa de Causa Básico con 4 por qué como el mostrado a continuación, donde puede verse que el Derrame del vino es causado por la Apertura de la puerta inferior del tanque, la cual se dio por la Rotura de una tuerca generada por Falla de material. 

Mapa de Causas Intermedio

A pesar de que en estos momentos contamos con poca información, incluso ahora podríamos construir un Mapa de Causas Intermedio al añadir los siguientes detalles:

Apertura de puerta inferior de tanque

Para que se diera la Apertura de la puerta inferior del tanque no sólo se necesitaría la Rotura de la tuerca, sino además que el Sistema de cierre dependiera de esa tuerca.

Derrame de vino

Por otro lado, para que se presentara el Derrame de vino no sólo se necesitaría la Apertura de la puerta inferior del tanque, sino además la Ausencia de un sistema de contención.

Pérdida de ~30.000 litros de vino

Asimismo, para que se perdieran 3/4 del volumen de vino en un tanque con capacidad de 40.000 litros (probablemente ~30.000 litros) no sólo se necesitaría que se presentara un Derrame no contenido de vino, sino además que No se lograra recuperar todo el volumen de vino derramado.

Mapa de Causas Intermedio

Al unir estos tres detalles puede construirse un Mapa de Causas Intermedio como el mostrado a continuación:

Más causas identificadas, más posibles soluciones

Como se puede ver en el Mapa de Causas Intermedio, la ventaja principal de incluir más causas en el Mapa de Causas es que podemos identificar más posibles soluciones para mitigar el riesgo de que en el futuro ocurra un evento similar.

Por ejemplo, algunas posibles acciones a tomar serían:

  • Instalar un sistema de contención de derrames
  • Instalar doble tuerca
  • Instalar sistema redundante de cierre
  • Cambiar el tipo de tuerca

Mapa de Causas Detallado

Con relativamente poca información pudimos construir un Mapa de Causa Básico y uno Intermedio, por lo que si incorporamos más información sobre lo ocurrido y completamos los signos de interrogación mostrados en el Mapa de Causas Intermedio podríamos construir un Mapa de Causas mucho más detallado y, entre más causas incorporemos, más posibles soluciones tendremos disponibles.

Mientras tanto, para descargar el resumen de una sola página de este caso haga clic aquí (o en la imagen continuación).

¿Y qué piensa Usted?

¿Qué otras causas y soluciones se le ocurre que deberían ser incluidas en el Mapa de Causas?

Déjenos saber su opinión en los comentarios y comparta con sus amigos para ver qué piensan ellos al respecto.

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