Por Mark Galley | Presidente ThinkReliability

¿Qué es un cuasi-accidente?

Un cuasi-accidente es un evento que tenía el potencial de ser un problema, pero no sucedió. Al menos el problema no fue tan malo como podría haber sido. Algunas compañías le llaman incidente, para diferenciarlo del accidente. Cualquiera de los términos funciona bien. El punto es que las consecuencias negativas no fueron tan malas como podrían haber sido.

Es una advertencia

Un cuasi-accidente (o incidente) es una advertencia para su organización. La capacidad de identificar una catástrofe potencial en un cuasi-accidente es algo realmente valioso dentro de sus operaciones. Responder de manera rápida y apropiada a una mala situación es importante. Pero algunos cuasi-accidentes son simplemente suerte ciega.

No hubo una respuesta coordinada. Esquivamos una bala. Somos afortunados de que el problema no haya sido peor. De cualquier forma, los cuasi-accidentes contienen información valiosa que puede ayudar a una organización a mitigar el riesgo si saben cómo encajar todas las piezas juntas.

Lo que Sí Ocurrió — y lo que No

En un cuasi-accidente, algunas consecuencias negativas no ocurrieron, pero algunas lo hicieron. Todo esto se puede capturar en una investigación del evento usando un Mapa de Causas: qué sucedió y qué pudo haber sucedido.

Al igual que los problemas reales, los cuasi-accidentes también tienen una magnitud o severidad. Por lo tanto, el análisis de un cuasi-esguince de tobillo tendrá menos detalles que una cuasi-fatalidad. Algunas organizaciones se refieren a las cuasi-lesiones más significativas como de Alto Potencial. Estas naturalmente recibirán más atención debido al riesgo.

Casi golpeado por una caja caída

Considere un evento en el que una persona casi fue golpeada por una caja de madera que cayó desde lo alto. La eslinga que se usó para levantar la caja se rompió. Una persona que caminaba por el área simplemente estaba lejos del lugar donde la caja golpeó el piso. Nadie resultó herido, pero el equipo dentro de la caja se dañó.

Esto es un cuasi-accidente (o incidente) de Seguridad. Somos afortunados de que no fue una lesión grave o incluso una fatalidad. Un Mapa de Causas con 5 Por qué luciría así:

Observe que la meta de Seguridad se ve afectada debido a la posibilidad de una lesión. La palabra “Posible” se resalta en azul en tres de los cuadros de causa (o efecto) para indicar que no sucedieron. Estas relaciones hipotéticas de causa y efecto se pueden mostrar en un Mapa de Causas.

Note que la causa del cuarto Por qué sí ocurrió. La persona estaba caminando por el área pero no estaba en el lugar exacto donde cayó la caja. La persona tuvo suerte. La causa ocurrió, pero el efecto no.

Descargue el Mapa de Causas para este Cuasi-Accidente

2 causas para ser golpeado

Mire cómo se expande este análisis causa raíz. Para que la persona sea golpeada por una caja que cae, se requieren dos causas. La persona tendría que estar directamente debajo de la caja Y la caja debía caerse. Esto se muestra como una relación en paralelo de causa-efecto en el Mapa de Causas. El 5 Por qué se convierte en un 6 Por qué con un segundo camino causal.

Para que una persona sea golpeada por una caja que cae, ambas causas deben ocurrir. Si cualquiera de las dos se cambia, el efecto – persona golpeada por la caja – no ocurre. En este caso específico, la persona estaba caminando por el área, pero no estaba debajo de la caja cuando cayó, por lo que no hubo lesión. Uffff. Esta es la causa y efecto de este cuasi-accidente.

SÍ ocurrió y NO ocurrió

El análisis puede ampliarse aún más. La caja que cayó al suelo produjo dos efectos por separado. Dos metas diferentes de la empresa se vieron afectadas en este evento. La meta de Seguridad se vio afectada debido a la lesión potencial y la meta de Propiedad se vio afectada debido al daño real del equipo. Ambas están causalmente relacionadas con la caída de la caja.

En este punto de la investigación, no sabemos por qué se rompió la eslinga. La gente puede especular que la eslinga no fue la apropiada para ese peso o que estaba deteriorada, pero esas son incógnitas. Están etiquetadas en el Mapa de Causas con un signo de interrogación hasta que los hechos estén disponibles. Esa evidencia debe ser recolectada.

Soluciones diferentes que afectan metas diferentes

Una solución que restrinja el área debajo de la caja levantada, como colocar conos o cinta, reduciría el riesgo de que una persona sea golpeada, pero no hace nada para evitar que la caja se caiga. Por qué cayó la caja es una ruta causal diferente con diferentes soluciones.

Para mitigar el riesgo de manera efectiva, es importante comprender qué causas afectan las metas dentro de un incidente. El diseño visual de un Mapa de Causas hace que esas conexiones sean más fáciles de ver.

Manténgalo simple

La clave aquí es mantener sus investigaciones simples al principio y luego agregar detalles a medida que estén disponibles. El Mapa de Causas se expandirá a un grado mayor de detalle en la medida que necesite explicar de forma aún más exhaustiva el problema, de modo que se puedan encontrar soluciones efectivas.

Descargue nuestra Plantilla Cause Mapping y experimente con este enfoque. Si desea ayuda con su problema, contáctenos por teléfono o correo electrónico.

¿Y qué piensa Usted?

¿Investigan los cuasi-accidentes en su compañía o sólo los accidentes? Déjenos saber su opinión en los comentarios y comparta con sus amigos para ver qué piensan ellos al respecto.

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