Por Jon Bernardi | Investigador & Instructor Cause Mapping

Detalles, detalles, ¡siempre los detalles!

La pregunta más frecuente que me hacen durante nuestros cursos de Análisis Causa Raíz es: “¿Cuánto detalle debo agregar a un Análisis de Causa Raíz?” Si bien parece una pregunta simple, es bastante difícil responder de manera simple.

La pregunta generalmente proviene de la preocupación de que durante una investigación de análisis causa raíz viajaremos hacia las infinitas posibilidades del “agujero del conejo”.

Nuestra respuesta inicial es: “¿Cuán controlado desea el problema?”, sin embargo, normalmente se requiere un poco más de orientación. Echemos un vistazo más detallado.

Comience con la definición general del problema

Al realizar el análisis causa raíz de un problema o incidente, siempre comenzamos con la definición general del problema: ¿qué es el problema, cuándo ocurrió, dónde ocurrió y cómo impactó las metas de la organización?

Entre más grande sea el problema, más detalles se necesitan

La definición anterior ofrece el primer indicador del nivel de detalle necesario. Si hubo un gran impacto en las metas, el problema requerirá un alto nivel de detalle porque los incidentes grandes nacen de una gran cantidad de averías.

Recuerdo una cita del libro de Diane Vaughn, “The Challenger Launch Decision” (La Decisión de Lanzar el Challenger), después de pasar una gran cantidad de tiempo revisando el sistema de causas y las explicaciones simplificadas para el desastre del Challenger, ella dice, “Agregar detalles mejora la claridad”.

En un incidente muy complejo, hacer un análisis muy general de las causas puede llevar a declaraciones como “Fueron los o-rings”. Sí, los o-rings en los cohetes impulsores sólidos estaban en cuestión, pero para comprender completamente lo que estaba pasando se necesitaban muchos más detalles para ser claros acerca del mecanismo de falla de los o-rings.

Al comprender los detalles de la falla, nos colocamos en una mejor posición para encontrar soluciones que puedan mantener el riesgo de recurrencia a un nivel bajo.

Más detalles llevan a más soluciones

El objetivo de construir un Mapa de Causas es encontrar posibles soluciones para reducir la probabilidad de recurrencia. Un mapa detallado brinda más lugares específicos donde buscar formas de evitar (reducir el riesgo) que el incidente se repita.

Un ejemplo simple

Para ilustrarlo, echemos un vistazo a un asunto aparentemente simple, como un objeto caído, donde nadie resultó herido, pero se cayó una llave inglesa del segundo nivel de una instalación.

Podríamos sentirnos tentados a decir: “Simplemente capacitemos a las personas sobre cómo llevar las herramientas de manera adecuada”, pero un análisis más detallado ofrece mucha más información y, por lo tanto, mejores soluciones.

El Mapa de Causas (hipotético) ilustra que podemos usar un simple 5 Por qué para obtener un punto de partida. A partir de ahí podemos profundizar aún más para incluir más causas, y con cada causa añadida obtenemos más oportunidades para agregar posibles soluciones.

Para ver un Mapa de Causas de este ejemplo, haga clic aquí.

Recuerde: Parece que siempre tenemos tiempo para reaccionar ante un incidente o evento, pero no el tiempo suficiente para comprender mejor lo que sucedió.

¿Y qué piensa Usted?

¿Cómo define cuánto detalle es suficiente al investigar un problema dentro de su organización? Déjenos saber su opinión en los comentarios y comparta con sus amigos para ver qué piensan ellos al respecto.

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