El mal llamado “Final” de muchas investigaciones

Desde hace un tiempo muchas compañías han tratado de “simplificar” el proceso de análisis y solución de problemas usando la práctica (no recomendable) de establecer categorías o etiquetas “estándar” para agrupar las causas encontradas.

Por este motivo, el “final” de muchas investigaciones termina siendo:

  • Error Humano
  • Procedimiento No Seguido
  • Entrenamiento Inadecuado
  • Falla de Equipo
  • Diseño Deficiente

Hoy vamos a hablar de la primera categoría: Error Humano – porque es probablemente la más usada y difundida, sin importar el tipo de industria.

Equipos vs Personas

Por favor piense por un momento en lo siguiente: para ejecutar cualquier proceso en su compañía, Usted requiere al menos contar con dos elementos: Equipos y Personas. Sin embargo, de estos elementos sólo uno de ellos puede cometer errores. Adivinó bien: las Personas.

Los Equipos simplemente hacen lo que las Personas les permiten que hagan – y al decir las Personas, estamos hablando del diseñador, fabricante, operador, mantenedor y, en general, cualquier humano que interactúe con los Equipos. De acuerdo con esto, si cualquiera de sus procesos presenta una falla (es decir, no cumple con los objetivos esperados por la compañía), claramente debe haber un Error Humano involucrado en dicha falla.

¿Entonces el Error Humano es la causa de todos sus problemas? Podríamos simplemente decir que Sí y dar por terminado este tema. Sin embargo, si el Error Humano es la causa de todos sus problemas y errar es humano (es decir, cualquier humano puede equivocarse en cualquier momento – incluso en el peor momento), ¿no hay nada que podamos hacer para estar protegidos contra el impredecible Error Humano?

Como dijimos al comienzo, fue tratando de “simplificar” el proceso de análisis y solución de problemas que se adquirió la práctica (no recomendable – ya vamos a explicar por qué) de establecer categorías o etiquetas “estándar” para agrupar las causas encontradas, como por ejemplo, Error Humano.

Lo malo de usar dichas categorías es que son muy genéricas. Para problemas completamente diferentes, es extremadamente simplista decir que todo se debió a un Error Humano – que como vimos antes, va a estar presente en todos sus problemas. Estas categorías se han convertido simplemente en “baldes” donde echamos todo lo que encontramos.

Pero si Usted es el encargado de entender qué fue lo que pasó y, mejor aún, es el responsable de definir qué hacer para evitar que vuelva a suceder, Usted no debería tratar de “simplificar” el análisis con causas genéricas, ¡pues terminará definiendo soluciones genéricas! A diferencia del resto de personal en su compañía, como Investigador Usted debe ser más específico.

Pero, ¿cómo ser más específico?

Decir que fue un Error Humano es fácil. Pero entender por qué ocurrió dicho error y por qué terminó impactando las metas de la compañía, ¡eso es muy diferente!

Supongamos que Usted va a cualquier sitio de comidas rápidas, pero como tiene prisa decide no bajarse del auto y hace su pedido a través del auto-servicio. Cuando llega a su casa y abre la bolsa en que viene su pedido se da cuenta que le faltan las papas fritas, ¿le resulta familiar la escena?

En ese momento Usted decide volver al sitio y enfurecido (por el hambre) le reclama al empleado que lo atendió por no haber puesto las papas en la bolsa. El gerente del sitio le escucha reclamando, por lo que le pide disculpas y como compensación por la molestia decide obsequiarle un cupón para reclamar un combo gratis en su próxima visita.

Aparentemente todo vuelve a la normalidad. Pero ahora aparece la pregunta del millón de dólares (o la pregunta que evitará tener que dar un millón de combos gratis): ¿cuáles fueron las causas de esta situación desagradable y qué debería hacerse para evitar que vuelva a ocurrir?

Un primer análisis (enfocado en el error) podría lucir como el siguiente:

Sin embargo, para ser más específico no debería detenerse al llegar a lo que parece ser simplemente un Error Humano. Debería por lo menos preguntar “¿por qué se cometió dicho error?” y “¿por qué permitimos que dicho error impactara nuestras metas?”.

Un análisis un poco más detallado podría lucir como el siguiente:

Errar es Humano, pero Prevenir es un Proceso

Para nadie es un secreto que errar (sin h) es humano, es decir, cualquier humano puede equivocarse en cualquier momento – incluso en el peor momento. Nadie es perfecto. Todas las personas cometemos errores, incluso en tareas rutinarias. Sin embargo, al menos que seamos terroristas, la mayoría de los errores no son intencionales por lo que teóricamente no deberíamos ser castigados por ellos.

Errar es Humano:

  • Nadie es perfecto
  • Las personas cometen errores
  • Los errores pueden ser cometidos en tareas rutinarias
  • Los errores obtienen toda la atención
  • La mayoría de los errores no son intencionales

En vez de eso, si quiere tener Procesos Altamente Confiables es necesario analizar con detalle por qué fallo el proceso, más que el equipo o la persona. Su compañía siempre va a estar expuesta a que algunos (o todos) sus empleados cometan algún error en algún proceso. Pero esto no quiere decir que deba pasarlos por alto o estar vulnerable a ellos. Usted debe entender las causas de dichos errores y las causas de que hayan impactado las metas de la compañía.

Recuerde: Errar es Humano, pero Prevenir es un Proceso.

“Usted debe respetar a su personal, Usted debe escucharle, Usted debe trabajar junto con ellos. Si algo sale mal, Usted no debería culparlos. Tal vez el proceso no era lo suficientemente robusto, por lo que era fácil cometer un error.”

Gary Convis, Presidente TMMK.

“El error humano es inevitable. Nosotros nunca podremos eliminar la posibilidad de que ocurra, pero podemos eliminar los problemas de nuestros sistemas al hacer que sea menos probable que ocurran.”

Liam Donaldson, World Health Alliance for Patient Safety.

¿Y qué piensa Usted?

¿Es el error humano la causa de todos los problemas en su compañía? Déjenos saber su opinión en los comentarios y comparta con sus amigos para ver qué piensan ellos al respecto.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

w

Conectando a %s