En nuestra publicación “¿Por qué hay tanto problema en definir el problema?” se mencionó que para definir apropiadamente un problema era muy útil hacer las siguientes 4 preguntas básicas:

  • Qué es el problema,
  • Cuándo ocurrió el problema,
  • Dónde ocurrió el problema y
  • Cómo fueron impactadas las metas de la organización como consecuencia del problema.

Una vez respondidas estas preguntas básicas, el paso siguiente será entender por qué ocurrió dicho problema. Y para obtener la respuesta, ha resultado muy efectivo aplicar un principio que rige todo nuestro universo: Causa – Efecto.

La “Causa Raíz” No Existe – Existe una “Raíz” de Causas

En este paso es importante recordar que cada efecto tiene causas (plural). Las personas tienden a tratar de identificar esa causa única del problema, la cual es comúnmente identificada como la “causa raíz”, pero lo cierto es que nunca hay una sola causa para un incidente. Siempre hay varias causas.

Por ejemplo, el triángulo del fuego ilustra que no hay una única causa para el fuego, sino tres causas: calor, combustible y oxígeno. Por lo tanto, al controlar cualquiera de estas causas se reducirá el riesgo de que haya fuego.

En este ejemplo es muy común decir que el oxígeno es un “factor contribuyente” (o cualquier otro término similar) para el fuego, lo cual quiere decir que por sí solo el oxígeno no puede producir un fuego. En realidad, no hay diferencia entre un factor contribuyente y una causa. Una causa, por definición, es todo aquello que se requiera para producir un efecto. El oxígeno es requerido para el fuego, por lo tanto, es una causa del fuego.

Algunos dirán: “Pero el oxígeno por sí solo no producirá fuego”, lo cual es cierto. Pero esto aplica de igual manera para el calor o el combustible, pues ninguno de ellos puede generar fuego sin que los otros dos estén presentes. Para que haya fuego se requiere que estén presentes sus tres causas (calor, combustible y oxígeno), porque para que un efecto ocurra se requiere que entren en acción todas sus causas.

Descripción del Problema vs Mapa de Causas

En muchas industrias, cada vez que ocurre un problema importante (con impactos considerables a las metas de la compañía) se solicita un reporte que describa lo ocurrido. Dicho reporte es una herramienta muy útil durante la documentación de la investigación, sin embargo, la forma más efectiva de comunicar las causas de un incidente es usando un formato visual.

Se sugiere comenzar la aplicación del principio causa – efecto indicando cuáles fueron los impactos a las metas, pues esto es es lo que la compañía no quiere que vuelva a ocurrir, y luego preguntar “¿por qué?” moviéndose a la derecha (esto último es una convención por la forma natural en que leemos en Occidente, pero en realidad podría hacerse hacia abajo, izquierda o arriba). Lo importante es que al preguntar “¿por qué?” retrocedemos en el tiempo a través del problema para entender qué se requirió para que éste sucediera.

Identificar de manera visual las relaciones causa – efecto de un problema ha comprobado ser la forma más simple y efectiva de documentar la investigación de un problema. El objetivo de este paso es identificar las relaciones causa – efecto existentes en el problema hasta tener suficiente nivel de detalle.

Por qué es mejor buscar todas las causas – y no la “causa raíz”

Lo realmente útil de buscar todas las causas (y no la “causa raíz”) es que, entre más causas encuentre, más opciones tendrá para escoger entre las posibles soluciones.

Por ejemplo, al saber que el fuego tiene tres causas (calor, combustible y oxígeno), si quisiera evitar incendios en una planta donde se procesan combustibles (y donde siempre existe la posibilidad de una fuga) Usted podría:

  • Controlar el calor de los equipos usando revestimientos o sistemas de enfriamiento que bajen la temperatura externa de los equipos (en caso de que una fuga de gas llegue hasta ellos) o,
  • Controlar el combustible instalando sistemas de extracción en los puntos más probables de fuga (para evitar que la fuga fluya hacia puntos calientes) o,
  • Controlar el oxígeno instalando atmósferas inertes alrededor de los equipos calientes (para evitar que la fuga de gas llegue a tocar el equipo caliente) o,
  • Cualquier otra medida que controle el calor, el combustible o el oxígeno.

Es en realidad por este motivo, para lograr identificar cuáles son las posibles soluciones y de entre ellas escoger las mejores, que es necesario encontrar todas las causas asociadas a un problema – no sólo la “causa raíz”.

Ahora, para obtener un nivel apropiado de detalle, durante este paso es útil apoyarse en el uso de herramientas como la línea de tiempo, los diagramas y fotos, así como la revisión a los pasos del proceso en que se ocurrió el problema.

Estas herramientas adicionales son usadas para recolectar y organizar toda la información disponible con el fin de asegurar que el análisis sea correcto, y precisamente sobre ellas trata nuestro artículo “3 Herramientas Claves para Mejorar su Investigación“.

¿Y qué piensa Usted?

¿Es mejor buscar todas las causas y no sólo la “causa raíz”? Déjenos saber su opinión en los comentarios y comparta con sus amigos para ver qué piensan ellos al respecto.

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