Los términos análisis de falla, investigación de incidente, y análisis causa raíz son usados por las organizaciones cuando se refieren a su enfoque para solución de problemas.Pero sin importar qué nombre se le dé al enfoque, existen tres preguntas básicas en cada investigación: 1 – ¿Qué es el problema(s)? 2 – ¿Por qué ocurrió (las causas)? y 3 – ¿Qué específicamente debe hacerse para prevenirlo? Estas preguntas proveen el marco de trabajo para toda la recolección de información.

2015-06-19 Artículo 3 Pasos Básicos - Image 0001

Este artículo provee una explicación básica de cada paso y cada herramienta. El objetivo es simplificar y mejorar la forma en que tanto individuos como grupos investigan y solucionan problemas. Pero antes, cubriremos  dos puntos importantes que aplican para cada aspecto de una investigación: la importancia de enfocarse en principios universales y ser específico en la comunicación.

Principios Universales

Los Principios Universales (que rigen el Universo) son constantes. Ellos no cambian de un problema a otro. Igualmente, el principio causa-efecto es fundamental para todo tipo de problema. Éste no cambia de un problema al siguiente. El principio causa-efecto puede ser aplicado universalmente a fallas de equipos, problemas con la cadena de suministros, salidas de producción, problemas de servicio al cliente e incluso a problemas personales. Al enfocarse en el principio causa-efecto una organización puede desarrollar un enfoque consistente para investigar y solucionar todos sus problemas.

Existe una realidad para cualquier incidente que haya sucedido. El plano de una ciudad es su realidad. Crear un mapa de esa ciudad es un ejercicio completamente objetivo porque las vías ya existen en cierta forma particular. El mapa debe encajar con la distribución real de la ciudad, así como una investigación debe encajar con lo sucedido en el incidente analizado.

Muchas personas piensan en causa-efecto como una relación lineal, donde un efecto tiene una causa. De hecho, las relaciones causa-efecto funcionan como sistemas. Un sistema tiene partes así como un efecto tiene causas. La detención del equipo fue porque una parte falló. Nosotros encontramos que la parte falló por fatiga. La siguiente pregunta es “¿Por qué se fatigó?” y puede seguirse preguntando por qué. La mayoría de las organizaciones han llegado a creer erróneamente que una investigación es para encontrar esa única causa (o “causa raíz”). Un efecto no tiene una causa, un efecto tiene causas. Las causas revelan las diferentes formas en que un problema puede ser solucionado.

Ser Específico

La palabra “análisis” significa descomponer en partes. Análisis de fallas, análisis de problemas y análisis causa raíz, todos comienzan con un problema que es luego descompuesto en sus partes. Las partes de un problema son sus causas. Entre más severo el incidente, más detalle es añadido a la investigación.

Un error común que las organizaciones cometen es la tendencia a categorizar un incidente en una sola causa. A medida que un incidente es descompuesto con más detalle, más y más causas son reveladas. Entender estas causas detalladas revela formas adicionales en que el problema podría ser solucionado. A medida que las causas son más específicas, las soluciones también llegan a a ser más específicas. los problemas no son solucionados de manera general. Los problemas son solucionados cuando se toman acciones específicas. “El diablo está en los detalles.”

Las organizaciones podrían tratar de agrupar una investigación entera en una sola categoría. Pero esto hace el análisis del incidente más general, no más específico. Las cinco generalizaciones favoritas que las organizaciones usan erróneamente son error humano, procedimiento no seguido, falla de equipo, entrenamiento inadecuado y diseño. Muchos grupos creen que el final de una investigación ha llegado si ellos pueden enmarcar el problema en una de estas categorías. No se detenga demasiado rápido – pregunte dos o tres veces más “¿por qué?” para obtener información más específica.


La sección a continuación cubre los tres pasos básicos de cada investigación: definir qué es el problema, entender por qué ocurrió y definir qué debe hacerse para prevenirlo.

Paso 1: ¿Qué es el Problema? – Definición

Muchas personas saben que definir el problema es el primer paso en una investigación al usar Análisis Causa Raíz, pero la forma en que se define este problema varía ampliamente de un grupo a otro. Algunos escriben una larga descripción de lo ocurrido y luego comienzan un debate por 30 minutos o más. Algunos identifican múltiples problemas dentro de un mismo incidente.

Sin embargo, como investigador Usted debe recordar que las personas ven los problemas desde ángulos distintos. Por lo tanto, cuando alguien plantee un punto de vista con relación al problema, captúrelo y esté preparado porque seguramente otra persona no estará de acuerdo y ofrecerá un problema diferente.

Cuatro (4) preguntas sencillas

La palabra “problema” de por sí es problemática (contradictorio, ¿cierto?) porque las personas la usan para cualquier cosa que ellos vean como “algo malo”. Por lo tanto, para definir de forma precisa un problema, existen cuatro (4) preguntas sencillas:

  • Qué es el problema
  • Cuándo ocurrió (el problema)
  • Dónde ocurrió (el problema)
  • Cómo fueron impactadas nuestras metas (por este problema)

En vez de escribir una larga descripción del problema, simplemente responda estas cuatro preguntas en un formato predefinido. No escriba las respuestas como oraciones extensas, sino como frases cortas y concretas.

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Cómo los individuos ven el problema

Al hacer la primera pregunta “¿Qué es el problema?” Usted obtendrá los diferentes puntos de vista de los individuos dentro del grupo – captúrelos todos porque más adelante le serán de utilidad.

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Cómo la organización ve el problema

Pero al preguntar “¿Cómo fueron impactadas nuestras metas?” Usted capturará la magnitud del problema desde el punto de vista de su Organización – la cual ve el problema como cualquier desviación en el cumplimiento de sus metas globales (su estado ideal).

Por ejemplo, las metas globales de una compañía típicamente son: cero incidentes con daño a las personas, equipos y/o medio ambiente, cero defectos de calidad, cero interrupciones de producción y cero desperdicio de materiales o mano de obra.

Las metas que fueron impactadas en una forma negativa proveen el punto de inicio para el análisis. De esta manera, no encontraremos las causas de lo que las personas ven como “el(los) problema(s)”, sino de lo que la Organización quiere evitar que vuelva a ocurrir: el impacto a sus metas globales.

El paso siguiente será entender por qué fueron afectadas las metas globales de la compañía como consecuencia de este problema. Y es en este segundo paso donde van a ser realmente útiles los diferentes puntos de vista de los individuos dentro del grupo, pues éstos son necesarios para entender desde diferentes ángulos el problema como un todo.

Paso 2: ¿Por qué ocurrió? – Análisis

En este paso es importante recordar que cada efecto tiene causas (plural). Las personas tienden a tratar de identificar esa causa única del problema, la cual es comúnmente identificada como la “causa raíz”, pero lo cierto es que nunca hay una sola causa para un incidente. Siempre hay varias causas.

Por ejemplo, el triángulo del fuego ilustra que no hay una única causa para el fuego, sino tres causas: calor, combustible y oxígeno. Por lo tanto, al controlar cualquiera de estas causas se reducirá el riesgo de que haya fuego.

2015-06-17 Image 0001 - Triángulo del Fuego

En este ejemplo es muy común decir que el oxígeno es un “factor contribuyente” (o cualquier otro término similar) para el fuego, lo cual quiere decir que por sí solo el oxígeno no puede producir un fuego. En realidad, no hay diferencia entre un factor contribuyente y una causa. Una causa, por definición, es todo aquello que se requiera para producir un efecto. El oxígeno es requerido para el fuego, por lo tanto, es una causa del fuego.

Algunos dirán: “Pero el oxígeno por sí solo no producirá fuego”, lo cual es cierto. Pero esto aplica de igual manera para el calor o el combustible, pues ninguno de ellos puede generar fuego sin que los otros dos estén presentes. Para que haya fuego se requiere que estén presentes sus tres causas (calor, combustible y oxígeno), porque para que un efecto ocurra se requiere que entren en acción todas sus causas.

Descripción del problema vs Mapa de Causas

En muchas industrias, cada vez que ocurre un problema importante (con impactos considerables a las metas de la compañía) se solicita un reporte que describa lo ocurrido. Dicho reporte es una herramienta muy útil durante la documentación de la investigación, sin embargo, la forma más efectiva de comunicar las causas de un incidente es usando un formato visual.

Se sugiere comenzar la aplicación del principio causa – efecto indicando cuáles fueron los impactos a las metas, pues esto es lo que la compañía no quiere que vuelva a ocurrir, y luego preguntar “¿por qué?” moviéndose a la derecha (esto último es una convención por la forma natural en que leemos en Occidente, pero en realidad podría hacerse hacia abajo, izquierda o arriba). Lo importante es que al preguntar “¿por qué?” retrocedemos en el tiempo a través del problema para entender qué se requirió para que éste sucediera.

2015-06-17 Image 0002 - Mapa de Causas

Identificar de manera visual las relaciones causa – efecto de un problema ha comprobado ser la forma más simple y efectiva de documentar la investigación de un problema. El objetivo de este paso es identificar las relaciones causa–efecto existentes en el problema hasta tener suficiente nivel de detalle.

Paso 3: ¿Cómo prevenirlo? – Soluciones

Este último paso es donde se definen acciones específicas para prevenir que el problema ocurra. Este paso comienza una vez el Análisis esté completo. El paso de Soluciones se compone de dos partes: cuáles son las posibles soluciones y, de entre éstas, cuáles son las mejores soluciones. Las posibles soluciones son definidas primero de tal manera que todas las diferentes formas para solucionar un problema sean identificadas. El paso de Análisis es objetivo y está basado en evidencia, mientras que encontrar las mejores soluciones es un poco más subjetivo y creativo.

Cada una de las causas en el análisis puede ser retada con la pregunta “¿Existe una forma de controlar esta causa?” Las ideas vendrán de las personas que están involucradas con el problema. Los gerentes, ingenieros y supervisores tendrán ideas. Los diseñadores, fabricantes y proveedores también tendrán ideas. Y el personal que opera y mantiene el sistema o equipo diariamente también tendrá ideas. Pida ideas -especialmente al personal que está más cerca del proceso. Las personas que trabajan en el sistema en cuestión deben ser parte fundamental del proceso de solución de problemas. Ellos son los que en realidad ejecutan el proceso. Existe una cantidad significativa de capacidad intelectual dentro de las organizaciones que es subutilizada porque no les pedimos sus ideas de manera regular.

Las mejores soluciones son seleccionadas con base en cuán efectiva es la solución y el nivel de esfuerzo requerido para su implementación. La efectividad de la solución es una función de su reducción en el impacto a las metas globales. El nivel de esfuerzo es una función de los recursos, costo y tiempo para implementar la solución. Las posibles soluciones pueden ser calificadas con base en su efectividad y esfuerzo, de tal manera que las mejores soluciones sean reveladas. Estas mejores soluciones son luego parte de un plan de acción con responsables específicos y fechas límite.

Para organizar su investigación…

Por otro lado, existen 3 herramientas claves para mejorar su investigación:

  • Línea de Tiempo,
  • Diagramas/Fotos y
  • Mapas de Proceso.

Una investigación exhaustiva requiere que se reúna toda la información relevante y se documente en un formato claro y coherente, por lo que estas herramientas se vuelven fundamentales tanto para organizar todas las piezas de información que encontrará durante su investigación como para añadir detalle y claridad a los resultados.

¿Y qué piensa Usted?

¿Aplica Usted estos 3 pasos básicos al investigar un problema? Déjenos saber su opinión en los comentarios y comparta con sus amigos para ver qué piensan ellos al respecto.

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