Para poder encontrar todas las causas de un problema es necesario saber cómo sacar el máximo provecho a la información disponible sobre el problema, tanto en los sistemas de la compañía como en la mente de las personas involucradas.

Es muy común que durante la definición del problema (o justo después) las personas comiencen a ofrecer información adicional sobre éste –sin un orden en particular, incluyendo causas, secuencias de eventos, un paso del proceso que fue saltado o un esquema describiendo cómo ocurrió el problema.

Por esta razón, para ayudarle a organizar toda esta información y a la vez usarla para identificar todas las causas del problema, a continuación encontrará tres (3) herramientas que le ayudarán a mejorar considerablemente su investigación:

Línea de Tiempo

Una línea de tiempo define el orden cronológico en que ocurre un incidente determinado. Una línea de tiempo es también llamada secuencia de eventos. La forma más simple para crear una línea de tiempo es en un formato de tabla con los encabezados Fecha, Hora y Descripción.

Cada registro en una línea de tiempo corresponde a una fecha y hora específica. Los registros en una línea de tiempo son mucho más fáciles de recolectar y leer si son capturados como frases cortas en vez de oraciones completas. Los registros largos son más fáciles de leer si éstos son partidos secuencialmente y registrados debajo del registro anterior.

La línea de tiempo muestra lo que sucedió en una fecha y hora específica, pero no explica por qué ocurrió. Una línea de tiempo depende del tiempo, mientras que un análisis causa-efecto depende de las causas (preguntas por qué). El registro en una línea de tiempo podría ser “9:05AM, Válvula abierta”, pero las causas de por qué la válvula estaba abierta son localizadas en el análisis causa-efecto. La línea de tiempo es siempre una tabla vertical de información, mientras que el análisis causa-efecto se compone de ramas en diferentes direcciones.

Los eventos grandes siempre tienen una línea de tiempo. La información de respaldo puede ser añadida a la línea de tiempo en vez de escrita como un párrafo separado en la narración. Muchas compañías incluyen incluyen un relato de respaldo, pero la línea de tiempo es un formato más simple de actualizar y editar. La escala de tiempo en la línea de tiempo puede ser años, días, horas, minutos o segundos. La escala de tiempo puede también cambiar a lo largo de la línea de tiempo siempre y cuando cada registro sea ubicado en el orden cronológico apropiado.

Una línea de tiempo puede ser una herramienta muy efectiva en una investigación, pero no es necesaria todas las veces. La línea de tiempo complementa un análisis causa-efecto exhaustivo, pero no lo reemplaza –ver círculos amarillos en línea de tiempo y Mapa de Causas de la Catástrofe Nuclear ocurrida en Fukushima Daiichi.

Muchas organizaciones consideran una línea de tiempo como el análisis de la falla –la línea de tiempo es su “herramienta de investigación.” Simplemente identificar la secuencia de eventos no explica las relaciones causa-efecto, las cuales son fundamentales para completar un análisis de falla. Cuando se está investigando un problema, una línea de tiempo siempre tendrá un análisis causa-efecto correspondiente.

Diagramas, Dibujos & Fotos

Herramientas visuales tales como diagramas, dibujos, bosquejos y fotos ofrecen una visión común del incidente. Sin ellas, cada uno tiene su propia imagen mental de la falla. Un simple bosquejo en un papel o tablero le provee inmediatamente al grupo una imagen que cada uno puede editar, mejorar, señalar y comentar.

No subestime la importancia de un simple bosquejo. Las personas algunas veces están preocupadas sobre cuán artística es la imagen, pero incluso un simple bosquejo puede mejorar significativamente el intercambio de información. Entre más detalle es añadido a un dibujo, más específica puede ser la discusión. Dibujos mecánicos y diagramas provenientes de manuales o de los fabricantes originales del equipo son también importantes durante el proceso de investigación para mejorar la precisión de un bosquejo.

Las fotografías pueden ser también muy útiles porque pueden capturar de forma precisa las consecuencias de la falla. Las fotografías proveen una cantidad enorme de contexto y detalle en una investigación. Una imagen puede mejorar significativamente la cantidad de información transmitida sobre una falla. Las cámaras digitales le permiten a las personas tomar muchas imágenes para luego seleccionar las más relevantes. Las fotos digitales pueden también ser añadidas directamente a los registros electrónicos a medida que la investigación progresa.

Mapas de Procesos

Identificar los procesos que estaban ejecutándose antes de que la falla ocurriera es extremadamente importante con el fin de prevenir que el incidente ocurra otra vez. Un problema recurrente es un síntoma de no estar implementando las soluciones dentro de los procesos en que se presentó la falla.

Una investigación exhaustiva debe incluir una revisión de los procesos que produjeron la falla. De forma similar, un mecánico debe saber cómo funcionan los procesos dentro de una transmisión con el fin de explicar cómo falló dicha transmisión. Durante la investigación, un entendimiento claro de los procesos de trabajo actuales ayuda a explicar aquello que específicamente llevó a la falla.

El proceso necesita ser entendido para poder definir mejoras específicas dentro del proceso que permitan asegurar que la falla no ocurra otra vez. Todas las acciones definidas (soluciones) a partir de la investigación son implementadas en los procesos de trabajo ‘aguas arriba’ del punto en que ocurrió el problema.

Una Investigación Completa

La aplicación de las tres preguntas (qué es el problema, por qué ocurrió y qué hacer para prevenirlo) así como de las herramientas adicionales mencionadas deben hacerse a medida que la investigación está en curso.

Documentar la investigación mediante la captura de todas las piezas de información usando las herramientas mencionadas le ayudará a desarrollar una investigación de forma más rápida, más clara, más organizada y, finalmente, más efectiva. La aplicación consistente de estas herramientas le ayudará a desarrollar una cultura no sólo para investigar sus problemas de manera apropiada, sino también para prevenirlos en primer lugar.

Para comenzar a aplicar lo aprendido, descargue una copia gratuita de la Plantilla Cause Mapping en Microsoft Excel, la cual incluye una hoja de trabajo para cada una de las herramientas mencionadas.

¿Y qué piensa Usted?

¿Cuál de estas herramientas le parece más útil? ¿Qué otras herramientas ha usado en sus investigaciones? Déjenos saber su opinión en los comentarios y comparta con sus amigos para ver qué piensan ellos al respecto.

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