Poco después de medianoche el 24 de marzo de 1989, el VALDEZ, transportando crudo desde Alaska hasta California, golpeó el arrecife Bligh. El daño a la nave permitió que 258,000 barriles (10.8 millones de galones) de crudo fueran derramados en Prince William Sound, siendo el derrame de petróleo ecológicamente más dañino en Norte América, y posiblemente del mundo.

El VALDEZ se desplazaba “a toda marcha” fuera de la vías normales de tráfico en Prince William Sound cuando golpeó el arrecife Bligh. La tripulación del VALDEZ sintió que era necesario viajar fuera de las vías normales de circulación para evitar alcanzar el hielo. Adicionalmente, el Centro de Tráfico Marino de la Guardia Costera no suministró al VALDEZ ninguna advertencia sobre estar fuera de las líneas de circulación, ya que había perdido el barco en el radar y no siguió los procedimientos para un barco fuera de dichas líneas.

Mapa - Desastre del Exxon Valdez

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El Tercer Oficial, quien era el único responsable de la guardia de navegación, trazó la posición del barco de forma incorrecta, posiblemente debido a la fatiga. Debido a que ninguno de los miembros de la tripulación estaban disponibles (el Capitán no estaba en el puente y estuvo consumiendo alcohol), el trazado del Tercer Oficial y la navegación estaba sin revisar. Debido a que el barco estaba transitando por la noche, el trazado incorrecto resultó ser desastroso.

Se desconoce por qué el barco seguía transitando “a toda marcha” durante un período de difícil navegación. Pero es evidente que la tripulación del VALDEZ estaba fatigada, lo cual ha demostrado que conduce a dificultades para realizar tareas complicadas, especialmente sin ninguna ayuda.

Al hacer clic en el botón “Descargar PDF” arriba, Usted podrá ver el análisis causa raíz construido como un Mapa de Causas en un sencillo e intuitivo formato de una sola página.

Incluso más detalle podrá ser añadido a este Mapa de Causas a medida que la investigación continúa. Al igual que con cualquier otra investigación, el nivel de detalle en el análisis está basado en el impacto del incidente sobre las metas globales de la organización.

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