Hoy en día muchas organizaciones aplican una gran variedad de herramientas para solucionar problemas, mejorar las operaciones y aumentar la confiabilidad – muchas veces sin éxito.

¿Por qué? Es muy probable, que ellas estén cometiendo uno o una combinación de los siguientes 6 errores comunes.

  1. Se enfocan en culpar.
  2. Al conducir análisis causa raíz, se enfocan en la búsqueda de una sola “causa raíz”.
  3. Piensan que la descripción del problema y el análisis del problema son lo mismo.
  4. Comienzan una investigación tratando de encontrar el problema, en lugar de identificar las metas afectadas.
  5. Aplican “palabras de moda” en lugar del principio universal de causa – efecto.
  6. Utilizan diferentes herramientas para la solución de problemas de acuerdo con las circunstancias.

Para evitar estos errores es necesario saber por qué ocurren y cómo prevenirlos. Armados con este conocimiento, tanto empleados como gerentes pueden mejorar sus habilidades para solucionar problemas en cualquier organización.

Error 1 – Enfocarse en Culpar, no en Prevenir

Ejemplo: Varios empleados no siguieron un procedimiento, lo cual provocó una interrupción del negocio. Los gerentes identifican a estas personas y, a cambio, les suspenden por tres días como acción disciplinaria.

Esto representa una historia muy común. Las compañías encuentran los culpables y les reprenden suspendiéndolos durante uno a tres días o incluso son despedidos. Esta forma de pensamiento muestra a todos cuán “seria” es la organización cuando se trata de resolver problemas.

Definir a alguien como responsable no necesariamente significa que tenga que ser disciplinado. De hecho, las personas asumen sus responsabilidades sin necesidad de ser castigadas. Es la naturaleza humana cometer errores no intencionales.

Digamos que Usted deja sus llaves bloqueadas dentro de su auto. ¿Lo hizo a propósito? No. ¿Usted sabía que no era una buena idea? Sí. Entonces, ¿por qué lo hizo? Cuando usted dejó las llaves bloqueadas en su auto, ¿estacionó su auto en el garaje tres días como castigo para asegurarse de que no volviera a ocurrir? Por supuesto que no, pero esto en realidad sigue la lógica de algunas empresas que generan culpa en sus empleados y le envían a casa por cierto periodo. Y peor aún, esta acción de por sí no resuelve nada.

Las personas no se despiertan con la intención de crear problemas durante su jornada de trabajo. Es más, si causaran problemas intencionalmente sería sabotaje y en ese caso el fiscal de distrito tiene que ser contactado para su enjuiciamiento. Pero la gran mayoría (sino todos) los errores que ocurren en el trabajo no son intencionales.

“Culpar” a veces se confunde con “responsabilizar”, y la responsabilidad dentro de una organización ha llegado a asociarse con una acción disciplinaria. Responsabilidad en realidad significa asumir las consecuencias de sus acciones y promover pasos específicos para que sea menos probable que el problema ocurra de nuevo – y esto no requiere castigo.

Las organizaciones necesitan para averiguar por qué se cometió un error. La persona que cometió el error es la que mejor conoce las respuestas, sin embargo, si esa persona no nos dice por qué ocurrió el incidente (las causas), no sabremos qué acciones específicas corregirán el problema. El enfoque culpar-castigar enseña a los demás en un organización que, si se comete un error, deben asegurarse de que nadie se entere.

Tiene que haber consecuencias dentro de una organización, por supuesto, pero muchos saltan demasiado rápido para castigar a los culpables, pensando que esto evitará que un problema ocurra de nuevo. Siempre identifique por qué una persona no siguió el procedimiento y enfóquese en los detalles detrás del incidente. ¿Es ésta la primera vez que la persona no siguió el procedimiento, o todo el mundo no sigue el procedimiento? ¿Esta persona cambió el turno con otra persona que tampoco sigue el procedimiento? Si es así, ¿por qué hacer responsable a este individuo dentro de toda la organización?

Dicho de otra manera, ¿el enfoque de su organización es encontrar medidas específicas para prevenir el problema o encontrar a quién culpar? En última instancia, las organizaciones deben centrarse en dichas acciones, no en la persona.

Las “culturas de culpabilidad” invaden las empresas porque culpar es fácil. Si llegamos tarde al trabajo, es fácil culpar al reloj despertador. Si el reloj se encuentra en perfecto estado de funcionamiento, entonces nosotros tenemos que asumir la responsabilidad de llegar tarde y tomar acciones para prevenir que vuelva a ocurrir.

De la misma manera, si un error ocurre en el trabajo – y los procedimientos y procesos de trabajo de la empresa son claros y el equipo está funcionando como debería – esto estimula a los empleados a pensar en qué pueden hacer para evitar que el problema vuelva a ocurrir. Esto aumenta la responsabilidad global del personal.

Para que esto suceda se requiere que todos los empleados sean capaces de decirle a la gerencia cuando un procedimiento es ineficaz o poco claro. “Seguir un procedimiento” no significa “desacoplar su cerebro.” Un procedimiento debe identificar claramente los pasos específicos aprendidos a través de la experiencia, y dicha experiencia viene de los empleados que siguen el procedimiento. Ellos conocen su trabajo mejor que nadie. Si ellos sienten que no pueden hablar libremente y sugerir formas alternativas de hacer las cosas, el procedimiento nunca evolucionará para cumplir con las metas de la organización. Cada persona en la nómina debe sentir que puede identificar lo que está funcionando bien y lo que está funcionando mal.

Para cambiar la cultura de una organización, comience con un pequeño problema, obtenga resultados y repita. Enfóquese en un problema, trabaje en las formas de prevenirlo mediante la identificación de sus causas, y permita a las personas involucradas con el incidente ofrecer sugerencias específicas, incluyendo cuáles cambios específicos a los procesos de trabajo piensan que podrían impedir que el problema vuelva a ocurrir.

Error 2 – Creer que una causa actúa sola

Ejemplo: Una persona no sigue un procedimiento definido, lo cual resulta en una interrupción del negocio. La causa raíz que se determinó fue “No Siguió Procedimiento.”

La mayoría cree incorrectamente que el análisis causa raíz encuentra, en última instancia, una causa. Cuando se les pide definir una causa raíz, por lo general dicen: “Es esa única cosa que hizo que el problema ocurriera.” Una explicación más larga podría ir de la siguiente manera: “La causa raíz es la causa fundamental que, si se es removida o controlada, impide que el problema se produzca.” Más significativo que sólo una “causa”, dicen, la causa raíz, si es eliminada, impide que el problema se produzca. Esto parece razonable, pero en la realidad esto simplemente no es exacto.

La explicación requiere una revisión de los sistemas de pensamiento. Un sistema no es más que una combinación de partes que funcionan juntas para cumplir una función. Un auto representa un “sistema”, ya que la totalidad de sus partes tienen que trabajar en conjunto para que el auto funcione correctamente. Dando un paso más en este concepto, cada parte del auto es también un sistema. El motor, parte de los “sistemas” del auto, es también un sistema propio que se descompone en sus propias partes.

Si se le preguntara a cuatro personas “¿Cuál es la parte más importante de un auto?”, Usted podría obtener cuatro respuestas diferentes: la llave, el motor, el conductor o la batería. Cada persona piensa que él o ella están “bien”. La persona que dice que la batería es la parte más importante piensa que, sin la batería, todas las otras partes no funcionarían. Tiene sentido, pero este mismo argumento podría ser utilizado para la llave, el motor y el conductor. La conclusión: No hay una respuesta correcta. No hay ninguna parte del sistema que es “más importante”; sin alguno de estos elementos, el auto no funcionará correctamente. En este caso, cuatro personas proveyeron diferente respuestas; todos ellos dijeron la verdad; ninguno está equivocado.

Esta afirmación aparentemente paradójica revela una concepción errada detrás de la causa raíz – y de la forma de pensar según la cual una sola cosa causó el problema. Las personas usan la lógica de que si alguien no siguió el procedimiento, no seguirlo causó el problema; si se hubiera seguido el procedimiento, el problema no habría sucedido. Sin embargo, al igual que un auto necesita todas sus partes para funcionar correctamente, el problema requiere múltiples causas para suceder. Y esas múltiples causas constituyen la raíz del problema.

Dicho de otra manera, la causa raíz no es una causa sino un sistema de causas trabajando juntas.

Considere un ejemplo común: calor, combustible y oxígeno son todos requeridos para hacer fuego. Elimine cualquiera y evitará que el fuego se produzca. No hay “una causa” para cualquier fuego – hay un sistema de causas trabajando juntas. Ese sistema es la raíz. En última instancia, ese sistema de causas le ayudará a encontrar las mejores soluciones para cualquier incidente que se produzca.

En el ejemplo anterior, “no seguir el procedimiento” era de hecho una de las causas. Sin embargo, un análisis causa raíz apropiado habría encontrado causas adicionales – mantenimiento deficiente al equipo, procedimientos mal escritos, etcétera. Póngalos a todos juntos, y usted tendrá la raíz del problema. Armadas con este enfoque integral, las organizaciones pueden centrarse en aquello para lo que el análisis causa raíz está diseñado para hacer – no para encontrar una causa, sino encontrar las mejores soluciones basadas en un sistema de causas que el análisis descubre.

Error 3 – Usar una Descripción del Problema como el Análisis del Problema

Ejemplo: Una organización escribe una descripción de un problema de la siguiente manera:

El 14 de octubre de 2004, se produjo la falla de una bomba que resultó en la pérdida de la unidad CSG durante aproximadamente ocho horas. La pérdida de la función de bombeo fue debida a un fallo en la bomba B a causa de una fuga en el sello. El sello había sido instalado de forma incorrecta después de un mantenimiento general a la bomba. La bomba A estaba fuera de servicio debido a mantenimiento de rutina.

Una descripción del problema – definida como un relato típicamente escrito como una narración del incidente – puede ayudar reconstruir lo que realmente ocurrió en un incidente. Una descripción del problema, sin embargo, no es un análisis, que se define como la descomposición de algo en sus partes constituyentes. Expresado en términos para solución de problemas, las “partes constitutivas” de un problema son sus causas; por lo tanto, analizar un problema significa descomponerlo en sus causas.

Un análisis implica juntar una miríada de relaciones causa-efecto para un problema, con cadenas de causas y efectos. A diferencia de los procedimientos de trabajo o procesos de trabajo, que se construyen avanzando a través del tiempo (primero realice el paso 1, luego el paso 2, luego el paso 3), el análisis de un problema se construye hacia atrás en el tiempo, con el análisis preguntando por qué cada evento se produjo de la manera que lo hizo. ¿Por qué la unidad CSG estuvo caída durante ocho horas (efecto)? Se debe a que hubo una pérdida de la función de bombeo (causa). ¿Por qué hubo una pérdida de la función de bombeo (efecto)? Se debe a que la bomba B tenía una fuga (causa 1) Y la bomba A estaba fuera de servicio (causa 2).

La última frase describe un punto crítico en el que un evento tiene dos causas, dividiendo la línea de causa-efecto en dos ramas. Tratar de describir esto a través de oraciones y párrafos puede ser un reto importante. Por lo que aquí, usaremos herramientas visuales que ayudan inmensamente:

Una descripción del problema no muestra la naturaleza de las relaciones causa-efecto para un determinado problema, sino que es una declaración usada para construir un análisis completo del problema.

Como nota al margen, una línea de tiempo (usada como una secuencia lineal de los eventos) puede ser muy útil en algunos problemas para entender la secuencia de eventos, pero no es un análisis. Las líneas de tiempo pueden complementar muy bien el análisis de un problema. Una línea de tiempo, el análisis de los procesos y sus herramientas visuales descritos aquí, junto con mapas de procesos, pueden ayudar a lograr una comprensión completa del problema que nos ocupa.

Error 4 – Iniciar el Análisis con las Causas, no con el Impacto a las Metas

Ejemplo: Un investigador le pregunta a un grupo de personas, “¿Cuál es el problema?” (Nota: Es común que “problema” y “causa” se usen indistintamente.) Todo el mundo responde con algo diferente. Algunas personas responden diciendo, “Ése no es el problema, éste es el problema…”

No hay una pregunta que fomente más el desacuerdo dentro de una organización que “¿Cuál es el problema?”. Las personas ven las cosas de manera diferente. Contamos con expertos en diferentes campos que tienen diferentes experiencias y conocimiento – y podemos usar esto a nuestro favor, pero sólo si nos comunicamos efectivamente. Esto sucede a través de encajar los diferentes puntos de vista.

Sabiendo que un problema es una “cuestión de sistemas”, creado por múltiples causas que trabajan juntas (véase el número 2, más arriba) ayuda a exponer estos diferentes puntos de vista a la luz. Cada punto de vista puede estar viendo “una sola” causa de las muchas que llevan finalmente al problema.

En el ejemplo anterior de las bombas, si alguien dijera que el problema fue que “el sello no se instaló correctamente”, alguien más puede responder diciendo que “el problema fue que la bomba A nunca debió haber estado fuera de servicio por mantenimiento.” Otro puede decir “el problema real es que el sello falló.” Lo que causa este desacuerdo es el hecho de que la investigación se centra en el problema, no en las metas generales de la organización.

Las metas generales hacen que todos, independientemente de la perspectiva, den las mismas respuestas. Estas metas globales realmente definen los problemas. Trate de preguntar a dos personas en una planta de energía, “¿Cuántas lesiones quieres tener en un día determinado?”. Un operador le daría la misma respuesta que el presidente en la sala de juntas. “Cero lesiones”. Lo mismo sucedería con la pregunta “¿Cuántas pérdidas de energía quieres tener en un día determinado?”. La respuesta sigue siendo cero.

Si quiere que la gente no esté de acuerdo, comience a hablar sobre el problema. Si quiere que todos estén de acuerdo, comience la investigación centrándose en el impacto a las metas generales.

Error 5 – Aplicar palabras de moda, no el principio universal de causa – efecto

Ejemplo: Un problema se produce dentro de una empresa. El formulario de reporte del incidente de la empresa solicita la causa inmediata, la causa básica y la causa raíz. Si una persona rellena el formulario, no surgen problemas. Si dos o más contribuyen, ninguno está de acuerdo en cuáles son las causas “inmediata”, “básica ” y “raíz”.

Si las empresas no reconocen el sistema (o red) de causas para un suceso determinado, intentan simplificar el problema agregando adjetivos para describir ciertos tipos de causas:

  • Causa Verdadera
  • Causa Intermedia
  • Causa Organizacional
  • Causa Principal
  • Causa Contributiva
  • Causa Sistemática
  • Causas Primaria
  • Causa Personal
  • Causa Informal
  • Causa Raíz
  • Causa Secundaria
  • Causa Disparadora
  • Causa Secundaria
  • Causa Condición
  • Causa Preliminar
  • Causa Real
  • Causa Física
  • Causa Parcial
  • Causa Especial
  • Causa Predominante
  • Causa Humana
  • Causa Latente
  • Causa Esencial
  • Causa Procedimiento
  • Causa Acción
  • Causa Aparente
  • Causa Material
  • Causa Inmediata
  • Causa Global
  • Causa Primera
  • Causa Básica
  • Causa Sistémico
  • Causa Elemental
  • Causa Directa
  • Causa Obvia
  • Causa Raíz Real
  • Causa Indirecta
  • Causa General
  • Causa Raíz Verdadera
  • Causa Ambiental
  • Causa Programática
  • Factor Contributivo
  • …y la lista sigue.

A pesar de que tienen la intención de aclarar una investigación compleja, los adjetivos en realidad crean la mayor parte de la confusión. Una causa se define en el diccionario como “algo requerido para producir un efecto” – así de simple. Todos estos términos se pueden reducir a dos: “causa” y “causa posible”. Una “causa” será cualquier cosa, soportada con evidencias, que está causalmente (no casualmente) relacionada con un tema en particular. Las “causas posibles” son hipótesis que carecen de evidencia y deben ser fundamentadas.

Error 6 – No usar Análisis Causa Raíz en toda la Organización

Ejemplo: Dentro de una organización, el análisis causa raíz se aplica sólo a ciertos tipos de problemas individuales que ya han ocurrido.

Una técnica de solución de problemas no debería limitarse sólo a ciertas situaciones. El principio de causa-efecto principio proporciona el fundamento de todas las metodologías para solución de problemas en todas las circunstancias, ya sea un mecánico diagnosticando un auto o un grupo investigando la tragedia del transbordador espacial Columbia. El nivel de detalles cambia, pero el principio causa-efecto no cambia. El uso del principio causa-.efecto permite a las organizaciones entender por qué las cosas salieron mal, así como las cosas que salieron a la perfección. También puede ayudar a prevenir que eventos no deseados ocurran por primera vez, y puede ayudar a determinar las necesidades específicas para crear alguna condición deseada en el futuro.

El Mantenimiento Centrado en Confiabilidad, el Análisis de Modos y Efectos de Falla y el Análisis Causa Raíz están todos basados en relaciones causa-efecto. Esto significa que los diferentes métodos no necesitan ser utilizados para diferentes situaciones. Considere los Mapas de Causas AcumulativosTM, los cuales recopilan información sobre incidentes específicos reteniendo el conocimiento y experiencia de una organización a través de una herramienta visual. El enfoque para solucionar de problemas no sólo mejora algunas investigaciones individuales, sino que también cambia la forma en que una organización captura, almacena, comunica y comparte el conocimiento en toda la empresa. Y se puede aplicar en cualquier parte, desde el carrito de compras hasta en el control de vuelo espacial en Houston.

Un enfoque sencillo de causa-efecto es fundamental al desarrollar una disciplina para solución de problemas dentro de una organización. Anclado en el principio causa-efecto, el análisis causa raíz puede ayudar a investigar incidentes de seguridad y ambientales, defectos de calidad, deficiencias en los procesos de trabajo, problemas de producción, fallas en los equipos, problemas de servicio al cliente, problemas de productividad y mucho más. De hecho, puede ayudar en todos los niveles de una organización.

Conclusión

Estos 6 elementos identifican algunos de los errores más comunes que las organizaciones cometen al tratar de solucionar sus problemas, pero no es una lista completa. Hay muchas cosas que una organización puede hacer para simplificar y mejorar la forma en que analiza, documenta, comunica y soluciona problemas.

En última instancia, al dejar de usar simplemente palabras de moda y simplemente aplicar a un enfoque simple y fundamental basado en el principio causa-efecto Usted puede ayudar a transformar los esfuerzos para solución de problemas de su compañía.

¿Y qué piensa Usted?

¿Ha visto estos errores al aplicar Análisis Causa Raíz? Déjenos saber su opinión en los comentarios y comparta con sus amigos para ver qué piensan ellos al respecto.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s