El Análisis Causa Raíz es una herramienta para identificar las causas subyacentes de por qué ocurrió un incidente. La investigación del Vuelo 1549 de US Airways Flight nos dirá por qué la nave tuvo que acuatizar en el río y, mejor aún, por qué todo el personal a bordo sobrevivió.

Normalmente las investigaciones de accidentes aéreos sólo se enfoca en las causas de lo que salió mal, tal como el choques con aves, la pérdida de los motores y el acuatizaje en el río. Sin embargo, este análisis causa raíz del Vuelo 1549 de US Airways también mostrará qué salió bien con relación al suave acuatizaje, y al exitoso proceso de evacuación y rescate de todos a bordo.

Resumen
En Enero 15 del 2009, el Vuelo 1549 de US Airways “acuatizó” (aterrizó en el agua) en el Río Hudson sin llegar a perder ni un solo pasajero. Lo más importante, y francamente lo más sorprendente de este incidente, es que nadie murió. Ninguno de los 150 pasajeros, 3 asistentes de vuelo y 2 pilotos perdieron su vida al estrellarse. No hubo fatalidades del choque en sí, ni de hipotermia, ni de ahogamiento, y todo esto eran posibles resultados de un acuatizaje en New York en Enero.

Mapa - Milagro en el Río Hudson

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Ahora, aunque el avión termina cayendo, debido a la pérdida de altitud causada por la pérdida de ambos motores (probablemente debida a ser golpeado simultáneamente por gansos, aunque al momento de escribir este documento esto no había sido confirmado todavía), el Capitán acuatizó en el río, en vez de en una área poblada. Su copiloto ha dicho que otra consideración al escoger el río fue asegurar que los pasajeros serían rescatados rápidamente gracias a la proximidad de muchos botes tipo ferry.

Los pasajeros evitaron la hipotermia al ser rescatados rápidamente, gracias a la rápida respuesta de los botes tipo ferry, cuyos Capitanes están entrenados en rescate acuático.  Los pasajeros fueron también ayudados por otros pasajeros, gracias a las instrucciones claras por parte de la tripulación.

Ningún pasajero se ahogó. El avión fue evacuado extremadamente rápido, gracias a que los pasajeros usaron sus últimos minutos en el aire para revisar las instrucciones de la tarjeta de seguridad y al excelente desempeño de las asistentes de vuelo, quienes estaban entrenadas en evacuar un avión en 90 segundos. La evacuación fue asegurada por el Capitán y buzos policías, quienes hicieron un doble chequeo de que todos habían logrado salir de forma segura.

Algunas causas están conectadas con uniones tipo “Y” pues estas Ys muestran donde más de una causa fue requerida. Cuando un efecto tiene más de una causa, ambas causas son ubicadas en el Mapa de Causas. Cada causa es conectada al efecto con un “Y” en medio de ellas. Estas causas son independientes entre ellas, pero ambas son requeridas para producir el efecto. Una “Y” es necesaria cuando las personas suministran diferentes, pero válidas, explicaciones de una causa. Las personas normalmente piensan que la relación causa-efecto es una relación simple de uno a uno, es decir, que un efecto tiene una causa. En realidad, cada efecto tiene varias causas.

Al hacer clic en el botón “Descargar PDF” arriba, Usted podrá ver el análisis causa raíz construido como un Mapa de Causas en un sencillo e intuitivo formato de una sola página.

Incluso más detalle podrá ser añadido a este Mapa de Causas a medida que la investigación continúa. Al igual que con cualquier otra investigación, el nivel de detalle en el análisis está basado en el impacto del incidente sobre las metas globales de la organización.

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